一例呼吸困难鉴定的探讨

一、案例

周某，男， 36岁， 2007年 5月 3日晚，因经济纠纷，被他人踢伤胸背部，当时疼痛难忍。当地市医院病历记录：因胸腹外伤后，左侧胸痛、胸闷、呼吸困难五小时入院。 PE： BP130/80 ㎜ Hg ， P92次 /分， R23次 /分， T36． 7℃，神清，左胸廓外侧壁触痛明显，皮下气肿，左侧胸部挤压征阳性，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清。 CT示：左侧气胸，多处肋骨骨折，左下肺挫伤，气胸（左肺组织压缩 60%），左侧胸腔少量积液。入院后给予左胸闭式引流，好转出院。
二、 讨论

（一）、呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼煸动，张口耸肩，甚至出现紫绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。

（二）、引起呼吸困难主要是呼吸系统、心血管系统疾病与损伤，其次中毒、血液病及中枢神经系统疾病与外伤、精神因素等。鉴定中最常遇见的是创伤性血、气胸引起的呼吸困难。创伤性气胸分闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸，前者一般较少引起呼吸困难，后二者多引起较严重的后果。外伤性血胸的出血来源有肋骨断端出血、肺破裂或裂伤出血以及肋间动脉的出血等，肋间动脉的出血常呈持续性大出血，不易自然停止而需开胸手术止血。小量气胸指肺萎陷在 30％以下， 30％— 50％为中量气胸， 50％以上为大量气胸。小量血胸指积血在 500ml以下，Ｘ线见肋膈角变浅，液平面不超过膈肌顶（站位）。中量血胸积血 500 — 1500ml ，Ｘ线检查见积液达肺门平面。大量血胸积血在 1500ml以上。

（三）、血、气胸导致呼吸困难与否，除考虑病历资料中记载的有关呼吸困难的症状、体征外，还应从以下几点考虑：
    １、胸部原发性损伤的程度及其对呼吸功能的可能影响。要排除疼痛、情绪紧张所引起的呼吸频率或深度的改变。一般认为肺萎缩单侧 70％、双侧 50％以上或者胸腔积血 1000ml时即可严重影响呼吸功能而导致呼吸困难，故可根据肺萎缩或胸腔积血的量来判定有无呼吸困难的病理基础。
    ２、气胸的类型与呼吸困难有较密切的关系。闭合性气胸较少引起呼吸困难；开放性气胸因胸腔负压消失、纵隔摆动、残气对流等原因，较易出现呼吸困难；张力性气胸由于气体易进难出，伤侧肺压缩严重，纵隔向健侧移动明显而使健肺亦受压，一般很快有呼吸困难发生。
    ３、身体状况特别是呼吸系统状况对是否出现呼吸困难有影响。如：年龄较大，肺部有疾病，心功能差等均更易发生呼吸困难。
    ４、血、气胸发生的速度也有影响。发生速度快时易引起呼吸困难，反之，缓慢发生时则不易引起。
    ５、动脉血气分析对判断是否发生呼吸困难是比较理想的方法。一般认为动脉血氧分压在 80Kpa（ 60 ㎜ Hg ）以下时，说明存在呼吸功能障碍，但从实际案件看，抢救病人时能作动脉血氧分析的尚不多。
    ６、呼吸频率明显增快是呼吸困难存在的一个重要体征，但要注意，创伤后疼痛、情绪变化等因素均可致其改变。鉴定中不能仅以呼吸达到了多少次而认定有呼吸困难存在。
    ７、有无治疗呼吸困难的相应措施。如剖胸探查、闭式引流术、吸氧等。

（四）、此案经过三次鉴定，第一次鉴定为重伤，第二、第三鉴定为轻伤。鉴定重伤者认为，被鉴定人伤后就感胸闷、呼吸困难， CT示：肋骨骨折，血气胸，左肺压缩 60%，经闭式胸腔引流才好转，应依据《人体重伤鉴定标准》第五十八条之规定，鉴定为重伤。鉴定轻伤者认为，被鉴定人伤后五小时才入院，没有鼻翼煽动、紫绀等症状，呼吸频律没有明显加快，呼吸节律和幅度无改变，左肺组织压缩 60%，不应鉴定为重伤，而应依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三十条和第三十三条之规定，鉴定为轻伤。笔者同意轻伤的鉴定结论。